DEPORTES

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Escuela de verano - Temporada 2016-2017


 Ficha de Inscripción
    Nombre del estudiante: *
    Número C.I. *
    Fecha de nac.: *
    Lugar de nac.:
    Nombre de la madre: *
    Nombre del padre
    Padres están: casados divorciados
separados viudos
    Dirección *
    Teléfono *
    E-mail padre o madre:
    Disciplina:

Natación Plantel Natación

Vóley Tenis
Hándbol Basquetbol
Fútbol Gimnasia
  Horario: *
 Inspección médica
 
     1. ¿Alguna vez tú o un miembro
          de tu familia ha sufrido de ?

Problemas del corazón Asma

Diabetes Enfermedades digestivas

        Alguna otra enfermedad:
 
     2. ¿Eres alérgico a algún               medicamento? Si No
        Especifíca:
 
    3. Alguna otra alergia: Si No
        Especifíca:
 
    4. ¿El estudiante recibe algún         medicamento? Si No
        Especifíca:
 
     5. ¿El estudiante tiene alguna         limitación física? Si No
        Especifíca:
 
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